■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식]
진료기록 열람 및 사본발급(전송등) 동의서
환자 본인	성 명		생년월일
	연락처(전화) (전자우편)
	주 소
신청인	성 명		환자와의 관계
	연락처(전화) (전자우편)		생년월일
	주 소
동의 범위	01. 열람 [ ] / 02. 사본 발급 [ ] / 03. 다른 의료기관에 대한 전송등 [ ] (동의할 사항 [ ]에 “√” 표시)
	의료기관 명칭 의료법인서봉의료재단 보강병원	(전송시) 전송받을 의료기관 명칭
	진료기간
	발급(전송등) 사유
	발급(전송등) 범위 (환자 본인이 직접 작성합니다)
	예시) 진료기록부 사본, 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사내용 및 검사 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함), 간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 진단서 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등
본인(또는 법정대리인)은 위 신청인( )이 위 동의 범위 란에서 기재된 바와 같이「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것 또는 「의료법」 제21조의3 및 같은 법 시행규칙 제13조의5에 따라 본인의 진료기록등을 전원하는 의료기관으로 전송 요청을 하는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]